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Enfant

Genre de l'enfant

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Votre enfant présente-t-il une condition nécessitant un accompagnement spécialisé ? (par exemple : handicap, trouble du spectre autistique, trisomie 21, maladie chronique, etc...)
L’enfant suit-il un régime alimentaire particulier ?
(médical, religion, sucre…)
Votre enfant a-t-il des allergies ou intolérances alimentaires ou médicales ?
Votre enfant a-t-il des particularité(s) médicale(s) ?
Selon la pathologie un protocole de soin vous sera demandé.
Votre enfant est-t-il sous traitement médical ?

Taille de fichier maximale : 516MB

Formats jpg, jpeg, jpe, png, pdf uniquement
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Coordonnées du Responsable Légal

Taille de fichier maximale : 516MB

Formats jpg, jpeg, jpe, png, pdf uniquement
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Adresse du domicile principal de la famille

Adresse
Adresse
Rue / n°
Consignes d’accès (digicode, étage, clé, etc.)
Ville
Canton
Code Postal
Y a-t-il des animaux domestiques au domicile ?

Contact d’Urgence (différent du responsable légal)

plus1 Ajouter un contact d'Urgence minus1 Supprimer ce contact

Expression de besoins

Jour(s) concerné(s)
Heure de début de l'intervention réservée
Heure de fin de l'intervention réservée
À quelle fréquence ?
Quelles semaines ?
Période concernée
Où devra se rendre l’intervenante au début de la prestation ?
Ecole, crèche, piscine, etc...
Dénomination, Rue, n°, code postal, Ville
Digicode, étage, etc...
Le ou les enfant(s) se présenteront-ils seul(s) auprès de l'intervenante TAXI-NURSE ?
L'intervenante portera un gilet réfléchissant bleu clair ainsi qu'un sac à dos assorti, porté sur l'avant.
Qui accueillera l'intervenante au début de la prestation
Lieu d’accompagnement du ou des enfant(s) durant la prestation ?
#1 Préciser le lieu :
⚠ Ne pas laisser la clé aux intervenantes à la fin de la prestation, car elles peuvent être remplacées par une autre intervenante.
Ecole, crèche, piscine, etc...
Dénomination, Rue, n°, code postal, Ville
Digicode, étage, etc...
#1 Mode de transport prévu pour arriver sur place :
#1 Le ou les enfant(s) dispose(nt)-t-il(s) d’un titre de transport valable ?
#1 Horaire d’arrivée souhaité sur le lieu intermédiaire
#1 L'intervenante devra-t-elle récupérer ou déposer des enfants sur place ?
#1 Heure à laquelle l'intervenante devra récupérer le ou les enfants :
#1 L’enfant (ou les enfants) se rendra-t-il(ils) seul(s) auprès de l’intervenante TAXI-NURSE ?
L'intervenante portera un gilet réfléchissant bleu clair ainsi qu'un sac à dos assorti, porté sur l'avant.
#1 Qui le ou les accompagnera ?
Nom, Prénom
#1 Le ou les enfant(s) devront-t-ils être confié(s) à quelqu'un en particulier ?
#1 À qui l'intervenante devra confier le ou les enfants ?
Nom, Prénom
#1 Faut-il accompagner l’enfant (ou les enfants) à un lieu intermédiaire avant l’adresse de fin de prestation ?
#2 Préciser le lieu :
⚠ Ne pas laisser vos clés aux intervenantes à la fin de la prestation pour la prochaine fois, car elles peuvent être remplacées lors de la prochaine prestation.
Ecole, crèche, piscine, etc...
Dénomination, Rue, n°, code postal, Ville
Digicode, étage, etc...
#2 Mode de transport prévu pour accéder au lieu :
#2 Le ou les enfant(s) dispose(nt)-t-il(s) d’un titre de transport valable ?
#2 Horaire d’arrivée souhaité sur le lieu intermédiaire
#2 L'intervenante devra-t-elle récupérer ou déposer des enfants sur place ?
#2 Heure à laquelle l'intervenante devra récupérer le ou les enfants :
#2 L’enfant (ou les enfants) se rendra-t-il(ils) seul(s) auprès de l’intervenante TAXI-NURSE ?
L'intervenante portera un gilet réfléchissant bleu clair ainsi qu'un sac à dos assorti, porté sur l'avant.
#2 Qui le ou les accompagnera ?
Nom, Prénom
#2 Le ou les enfant(s) devront-t-ils être confié(s) à quelqu'un en particulier ?
#2 À qui l'intervenante devra confier le ou les enfants ?
Nom, Prénom
#2 Faut-il accompagner l’enfant (ou les enfants) à un lieu intermédiaire avant l’adresse de fin de prestation ?
#3 Préciser le lieu :
⚠ Ne pas laisser vos clés aux intervenantes à la fin de la prestation pour la prochaine fois, car elles peuvent être remplacées lors de la prochaine prestation.
Ecole, crèche, piscine, etc...
Dénomination, Rue, n°, code postal, Ville
Digicode, étage, etc...
#3 Mode de transport prévu pour accéder au lieu :
#3 Le ou les enfant(s) dispose(nt)-t-il(s) d’un titre de transport valable ?
#3 Horaire d’arrivée souhaité sur le lieu intermédiaire
#3 L'intervenante devra-t-elle récupérer ou déposer des enfants sur place ?
#3 Heure à laquelle l'intervenante devra récupérer le ou les enfants :
#3 L’enfant (ou les enfants) se rendra-t-il(ils) seul(s) auprès de l’intervenante TAXI-NURSE ?
L'intervenante portera un gilet réfléchissant bleu clair ainsi qu'un sac à dos assorti, porté sur l'avant.
#3 Qui le ou les accompagnera ?
Nom, Prénom
#3 Le ou les enfant(s) devront-t-ils être confié(s) à quelqu'un en particulier ?
#3 À qui l'intervenante devra confier le ou les enfants ?
Nom, Prénom
À la fin de la mission, où devra se rendre l'intervenante ?
Ecole, crèche, piscine, etc...
Dénomination, Rue, n°, code postal, Ville
Digicode, étage, etc...
⚠ Ne pas laisser vos clés aux intervenantes à la fin de la prestation pour la prochaine fois, car elles peuvent être remplacées lors de la prochaine prestation.
Le ou les enfant(s) devront-t-ils être confié(s) à quelqu'un en particulier à la fin de la prestation ?
À qui l'intervenante devra confier le ou les enfants ?
Nom, Prénom
Mode de transport prévu pour accéder au lieu :
Le ou les enfant(s) dispose(nt)-t-il(s) d’un titre de transport valable ?
Horaire d’arrivée souhaité sur le lieu intermédiaire
plus1 Ajouter une expression de besoins minus1 Supprimer cette Expression de besoins

Autorisations Parentales

Médicaments sans ordonnance
Accompagnement à l’extérieur
Photos - Vidéos
Ces photos ne seront en aucun cas utilisées à d’autres fins, ni diffusées sur le site de l’agence ou tout autre support. Les intervenantes ont l’obligation d’effacer les photos de vos enfants au plus tard à la fin de chaque prestation.
Urgences médicales
Règlement

Données de facturation

L'adresse de facturation sera-t-elle différente de l'adresse du domicile ? (ex. : facturation à un employeur, une institution ou un partenaire)
Adresse de facturation
Adresse de facturation
Nom
Rue, n°
Ville
Canton
Code Postal

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